Fiche de prêt __________________________________________________________________________________ Exposition / Exhibition Titre / Title Lieu(x) / Place(s) Dates __________________________________________________________________________________ Prêteur / Lender Nom et adresse / Name and address Tel Fax @mail En quels termes le nom du prêteur doit-il figurer sur le cartel, au catalogue et autres publications ? How does the lender wish to be named on the exhibition label, in the catalogue and other publications ? __________________________________________________________________________________ Œuvre / Work Titre exact et date de l’œuvre / Title and date of the work Auteur / Name of author, artist Numéro d’inventaire, cote / Inventory number, reference Support / Support Matière et technique / Material and technique Dimensions Hauteur / Height Largeur / Width Profondeur/Depth Poids/Weight Sans cadre Without frame Avec cadre With frame L’œuvre est-elle encadrée ? Est-elle sous verre ou plexiglas ? Is the work framed ? Is it under glass or plexiglas ? Valeur d’assurance / Insurance value (voir aussi détails au verso/see reverse for details) Les organisateurs assumeront tous les frais d’emballage, de transport et d’assurance de l’œuvre (voir au verso) ; ils prendront contact avec le prêteur en temps utile pour la mise au point des modalités de transport. / The organiszers assume all costs of packing, transportation and insurance of the work (see reverse) and will contact the lender in advance of the opening of the exhibition to make necessary shipping arrangements. __________________________________________________________________________________ Transport / Shipping Précautions particulières (transport, éclairage, support) Nom, adresse, téléphone et fax pour retirer l’œuvre / Name, address, telephone and fax numbers for collection … et pour restituer l’œuvre (si différents des précédents) / … and (if different from above) for return __________________________________________________________________________________ Assurance / Insurance Les organisateurs contracteront, auprès d’une compagnie d’assurance compétente, une assurance tous risques de clou à clou pour la valeur indiquée au verso. Si le prêteur choisit d’assurer lui-même l’œuvre prêtée, il remettra aux organisateurs un certificat d’assurance attestant que ces derniers y figurent en qualité d’assurés et qu’ils bénéficient de la clause de non recours. The organizers will insure your work on a nail basis for the value stipulated on the reverse, using commercial insurance. If the lender insists on keeping his own insurance, the organizers must be supplied with a certificate of insurance naming the organizers as additional insured and waiving subrogation against them. __________________________________________________________________________________ Photographie et reproduction / Photography and reproduction Sauf volonté contraire clairement exprimée sur ce formulaire, le prêteur autorise :  la photographie, la reproduction et la publication de l’œuvre sur tout support approprié, pour le catalogue, la promotion de l’exposition, les buts éducatifs.  l’édition éventuelle de produits dérivés (cartes postales, signets, …), l’édition électronique. Unless otherwise stated on this loan form, authorization is granted :  to photograph, reproduce and publish the work in any medium for the promotion of the exhibition, or educational purposes, and in the catalogue.  to produce eventually cultural products (postcards, pagemarkers, …), CD-Rom products. Toute photographie de l’œuvre sera faite sous la surveillance des organisateurs ; le catalogue et les supports de promotion mentionneront sa provenance. Any photography of the work will be under strict supervision ; catalogue and promotion supports will mention its origine. __________________________________________________________________________________ Signature Le prêteur ou son mandataire / Lender or authorized agent Date Nom et titre / Name and title Ces dispositions s’appliquent également aux autres étapes de l’exposition. / This agreement applies equally to other venues.